Der er moderne metoder til behandling af ikke-småcellet lungekræft i Polen. På trods af dette er overlevelsesraten for patienter, især dem med lok alt fremskreden, inoperabel form af denne sygdom stadig for lav. I mellemtiden kunne så mange som syv ud af 10 sådanne patienter leve længere, hvis de blev behandlet i overensstemmelse med gældende standarder. Vi taler med prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, formand for det polske selskab for onkologisk stråleterapi.
Professor, diagnosen "lungekræft" lyder som en sætning for mange mennesker. Hvor længe lever patienter i gennemsnit efter diagnosen?
Prof. Jacek Fijuth:Desværre er lungekræft forbundet med dårlig prognose, primært fordi det er diagnosticeret for sent. Så mange som en tredjedel af patienterne har det tredje stadium af klinisk fremskridt, dvs. læsionen er inoperabel. I 2013 var kun 10 pct. patienter i tredje fase af fremskridt har overlevet i fem år fra diagnosen, så dette er et meget dårligt resultat. I det første og andet stadium af fremskridt, hvor læsionen kan være operativ, afhænger overlevelse af mange kliniske faktorer, hovedsageligt af lokal fremgang, fuldstændig resektion, involvering af lymfeknuder og behovet for adjuverende behandling. Overordnet set er lungekræftoverlevelsen i Polen forbedret noget, men 2013-dataene er referencepunktet. Det er en sen kræftdiagnose, og tilfredsstillende behandlingsresultater har indtil nu været vanskelige at opnå.
Hvem bliver oftere syg, mænd eller kvinder? Og er antallet af syge faldende eller stigende?
I øjeblikket er det, for begge køn sammen, den mest almindelige kræftsygdom i Polen og i verden. Og mens forekomsten af denne kræftsygdom er lidt lavere hos mænd, er den desværre stigende hos kvinder. I Polen har vi omkring 22,5 tusind. nye sager hvert år. Det forventes, at det i 2025 vil være 23,5 tusinde patienter årligt med en opadgående tendens. Det er værd at understrege, at det for begge køn også er den hyppigste dødsårsag. Så det hele taler for sig selv: Den mest almindelige kræftsygdom, den hyppigste dødsårsag, dårlige behandlingsresultater. Så der er noget at være bange for. Problemet er, at denne tumor er indei sin tidlige form er den praktisk t alt asymptomatisk, og symptomerne, hvis de opstår, kan efterligne andre, mere banale sygdomme. Kun i sin fremskredne form giver det typiske symptomer såsom kronisk betændelse, tilbagevendende lungebetændelse, åndenød, hoste eller hæmoptyse.
Hvad er diagnosen for denne kræftsygdom?
Enhver person, der har lungerelaterede symptomer, bør se en praktiserende læge, som bør henvise en sådan patient til en lungelæge, dvs. en specialist, der beskæftiger sig med behandling af lungesygdomme. De fleste kræftpatienter diagnosticeres på lungeafdelinger, hvor kræftstadiet også bestemmes. Det er her, diagnosen skal stilles.
Som en del af diagnosen udføres en række tests, herunder bronkoskopi og mikroskopisk undersøgelse for at bekræfte, at vi har at gøre med kræft. Efter at have udført et komplet sæt diagnostiske tests, bør der afholdes en tværfaglig konsultation, hvor der skal tages stilling til, hvilken behandlingsform der vil være passende for patienten. Et sådant råd bør deltage i en lungelæge, der også har viden inden for farmakologisk behandling af kræft, samt en thoraxkirurg og en stråleterapeut onkolog.
Nå, det sker desværre ikke ofte. Beslutningen om at starte kemoterapi hos en patient i tredje fase, for eksempel, træffes norm alt af den behandlende læge. Behandlingen begynder på en lungeafdeling, og patienten får fire, nogle gange seks behandlingsforløb, og først efter endt kemoterapi overføres patienten til et strengt onkologisk center
I Polen har kun nogle få centre tværfaglige afdelinger, lunge- og onkologiske klinikker. Et eksempel er Onkologisk Center i Warszawa, hvor der er organklinikker, hvor en sådan diagnose og kvalifikation til behandling er fuldstændig og passende
Det er værd at huske på, at lungekræft faktisk er to grupper af kræftformer, der behandles forskelligt. Den første gruppe er småcellet lungekræft, hvor kemoterapi hovedsageligt anvendes, og strålebehandling er af komplementær betydning. Den anden gruppe er ikke-småcellet lungekræft, der tegner sig for 80-85 procent. alle sager.
Hvad er de nuværende behandlingsmuligheder for patienter med ikke-småcellet lungekræft?
I kirurgiske former, det vil sige i første og andet stadie, hvor disse læsioner kan fjernes, hvor de mediastinale lymfeknuder ikke er påvirket, og de mediastinale strukturer ikke er infiltreret, udføres kirurgisk resektion. Derefter gives afhængigt af situationen en adjuverende behandling, norm alt kemoterapi. I eni det tredje tilfælde kan tumoren ikke opereres. Denne gruppe af patienter er meget forskelligartet med mere eller mindre fremskredne primære tumorer, mere eller mindre fremskredne knudelæsioner, hvor tumoren er lok alt fremskreden, men ikke har krydset brystgrænsen, og der er ingen fjernmetastaser
Langt de fleste af sådanne patienter i Polen behandles ikke i overensstemmelse med standarderne, dvs. behandlingen begynder med kemoterapi, og derefter henvises patienten til strålebehandling. Dette behandlingsregime er kendt som sekventiel behandling. Denne behandlingsstrategi erstattede uafhængig strålebehandling for flere år siden. Men set fra de nuværende standarders synspunkt er dette en forkert tilgang.
Allerede i 2010 blev der publiceret en meta-analyse, som viste, at samtidig radiokemoterapi, når flere forløb med kemisk behandling gives i løbet af seks ugers strålebehandling, er meget mere gavnlig for patienten sammenlignet med sekventiel behandling. Det er nok at kombinere disse to metoder, og det udmønter sig i en forbedring af den samlede overlevelse. Og det er i de amerikanske, europæiske og for nylig også polske anbefalinger, at det betragtes som en adfærdsstandard.
Der er også patienter, hvis sygdom er diagnosticeret i fjerde fase som metastatisk sygdom, med fjernmetastaser. Indtil for nylig var den grundlæggende behandlingsform her kemoterapi. I øjeblikket er der forskellige lægemiddelprogrammer tilgængelige, også i Polen, som gør det muligt at anvende - afhængigt af den molekylære profil - molekylært målrettet behandling eller immunterapi
Hvorfor behandles patienter ikke i overensstemmelse med standarderne?
Dette skyldes flere faktorer. Det store problem er, at mange patienters sager ikke drøftes på tværfaglige råd, hvilket er et absolut grundlag i onkologien. Efter at have fastlagt fremskridtsstadiet bør en gruppe af mindst disse tre specialister i farmakologisk behandling, strålebehandling og kirurgi diskutere sagen og beslutte den passende fremgangsmåde. I mellemtiden finder disse råd enten ikke sted eller er begrænset i antal, stråleterapeuten har ofte ingen indflydelse på proceduren.
En vis procentdel af patienter i tredje fase af fremskridt efter kemisk behandling kunne opereres, men dette kræver en indledende konsultation af en thoraxkirurg. Desværre begynder denne behandling ofte med kemoterapi i den hensigt, at det vil være muligt at udføre operation, men det viser sig, at denne procedure trods kemoterapi var og er umulig at udføre, og det lukker vejen for modernekonsolideringsbehandling med immunterapi
For adskillige år siden blev en multicenterundersøgelse kaldet PACIFIC lanceret, som involverede flere hundrede patienter. Hans resultater viser, at takket være brugen af samtidig radiokemoterapi med konsoliderende immunterapi steg procentdelen af patienter, der overlevede 5 år til 43 %. mod 36 pct efter radiokemoterapi, uden konsolideringsbehandling. Men både i verden og i Polen kræver lægemiddelprogrammet, at patienter, der er kvalificeret til en sådan behandling, får samtidig radiokemoterapi. Sekventiel behandling lukker vejen for immunterapi, dvs. til denne moderne behandling, som er en absolut standard over hele verden i USA, Japan, Canada og i hele Vesteuropa.
Vores anbefalinger siger også, at patienten skal gennemgå samtidig radiokemoterapi, men desværre er virkeligheden langt fra ideel, for for omkring 2.000 patienter - det er skøn baseret på data fra en national konsulent inden for klinisk onkologi - hvem der ville være berettiget til strålebehandling og kemoterapi, efter at have udvalgt patienter, der opfylder disse kriterier, bør omkring 1.000 patienter om året modtage samtidig radiokemoterapi, og omkring 300 patienter, dvs. mindre end 1/3 af patienterne.
Og de andre grunde?
For det første varer radiokemoterapi seks uger, og hvis patienten kræver hospitalsindlæggelse - og disse patienter ofte har overlappende lungesygdomme såsom astma, KOL, kredsløbssvigt og lungefibrose - er der ingen måde, NHF vil betale for transport af en lungepatient til en strålebehandlingsenhed. NHF-forordningen favoriserer kombinationsbehandling udført i ét center, det er mere prissat. Der er dog ingen regulering for at belønne standardiseret radiokemoterapi, hvis den udføres i to forskellige centre. I lyset af sådanne barrierer er lungecentre ikke interesserede i at støtte denne behandling, for eksempel i form af dækning af transportomkostninger i flere uger
Alligevel er selve diagnosen, som omfatter en række forskellige procedurer, ofte prissat under eller på grænsen af de egne omkostninger ved disse tests.
Et andet problem er psykologisk modstand på grund af, at radiokemoterapi har en lille defekt i form af strålingsreaktion fra spiserøret, som løber gennem mediastinum. Hos nogle få eller et dusin procent af patienterne kan en intens strålingsreaktion fra spiserøret være et problem. Denne reaktion er forbundet med smerter og synkebesvær, og det er almindeligt blandt onkologer og lungelæger, at samtidig radiokemoterapi er for giftig.
ZJeg er ked af at sige, at på trods af at lederne af det medicinske samfund forsøger at fremme denne behandlingsmetode, fordi det udmønter sig i en meget bedre overlevelse af patienter og åbner vejen for immunterapi, som overhovedet er et gennembrud, er der stadig viden om effektiviteten af denne behandling og fordelene ved den er utilstrækkelige. Vi støder konstant på administrative barrierer, der hindrer samarbejde mellem centre eller tilbageholdenhed med selve metoden som følge af overdreven frygt for toksicitet.
I mange centre tager læger også den nemme vej, fordi patienter kan have behov for mere intensiv og dyrere pleje. Det er vigtigt, fra et teknisk synspunkt, i alle stråleterapienheder i Polen, at det er muligt at udføre moderne radiokemoterapi, hvilket gør det muligt at reducere esophageal toksicitet betydeligt. Der burde ikke være noget problem med dette, men kun 1/3 af patienterne modtager denne behandling.
Hr, professor, hvad skal der så ændres på, for at enhver syg person kan modtage den korrekte behandling? Vil National Oncology Network forbedre noget i denne henseende?
Konstant uddannelse er absolut nødvendig, især inden for molekylærbiologi, diagnostiske og terapeutiske metoder, samt tæt tværfagligt samarbejde inden for moderne behandlingsmetoder til patienter med ikke-småcellet lungekræft
Jeg håber også, at National Oncology Network vil ændre meget i denne henseende. Dette er et nyt koncept for onkologiske centres funktion, på en måde hierarkisk. Værktøjet til at vurdere rigtigheden af dette netværks funktion er de såkaldte mål, dvs. parametre, ved hjælp af hvilke onkologiske centres funktion vurderes fra forskellige vinkler.
En af sådanne parametre er brugen af samtidig radiokemoterapi i den passende indikation. Hvis centret ikke anvender en sådan behandling, vil oplysninger herom fremgå af rapporten, fordi centrene skal indberette tidspunktet for diagnosticering af patienter, fuldstændigheden af den udførte diagnostik, fuldstændigheden af den tværfaglige konsultation og den anvendte behandling - og om den blev korrekt anvendt på patienter, som en given organisatorisk enhed gennemgik diagnosticering, samt hvad var effektiviteten af denne behandling, dens toksicitet og hvilken sikkerhed.
Dette koncept er ikke til alles smag, men netværket vil disciplinere centrene meget. For dem, der er involveret i sundhedsvæsenet, vil det betyde meget mere arbejde, men til gavn for de syge. Og faktisk er det for os alle sammen, fordi kræft desværre er en civilisationssygdom, så vi burde tænke nejkun for folk, der er syge nu, men også for dem, der vil blive syge i fremtiden.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
Præsident for det polske selskab for onkologisk stråleterapi, leder af afdelingen for radioterapi ved det medicinske universitet i Lodz og afdelingen for teleradioterapi i det regionale onkologiske og hæmatologiske center i Lodz, medlem af udvalget for medicinsk fysik, radiobiologi og billeddiagnostik fra det polske videnskabsakademi, medlem af det videnskabelige råd for National Institute of Oncology. Akademisk underviser, medforfatter til over 150 videnskabelige publikationer og polske retningslinjer for kombineret behandling inden for kræft i centralnervesystemet, urin- og fordøjelsessystemet. En af forfatterne til rapporten "Simultan radiokemoterapi til behandling af patienter med ikke-småcellet, inoperabel lungekræft."