Mange mennesker med diabetes er bange for insulin og vil gerne undgå det for enhver pris. Vi får nye allierede i behandlingen af denne kroniske sygdom. Det viser sig endda, at insulinadministrationen kan stoppes og erstattes med andre præparater. Hvornår er insulin nødvendigt, og hvornår er tabletter nok?
Når bugspytkirtlen ikke producerer insulin - dette er tilfældet ved type 1-diabetes - skal patienterne tage dette hormon. Idiabetesbehandlingbegynder type 2 med medicin indtaget gennem munden eller straks med insulin. Hvordan ser behandlingen præcis ud, hvilken effekt af antidiabetisk medicin, hvornår vi har brug forinsulin , og hvornår vi har brug fortabletterforklarer diabetologen, Assoc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński fra Medical Center of the Medical University of Warszawa
Hvad er nyt om insulin-tabletter?
Dok. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński: Hos patienter med bevaret tilbageværende ß-cellefunktion i bugspytkirtlen er det muligt at skifte fra insulinbehandling til oral terapi ved at administrere sammen med metformin et moderne inkretinlægemiddel - saxagliptin.
Hvilken medicin udover insulin kan gives til type 2-diabetes?
G.R.: I Polen bruger de fleste patienter - i forskellige kombinationer - lægemidler afledt af biguanid (metformin), sulfonylurinstof (PSM) og acarbose. Metformin reducerer insulinresistens og letter omdannelsen af glukose til energi. Norm alt begynder behandlingen med det, især diabetikere med samtidig fedme. Metformin kan administreres alene eller sammen med andre præparater, der sænker blodsukkeret eller sammen med insulin. Lægemidler fra PSM-gruppen øger produktionen og frigivelsen af insulin fra ß-cellerne i bugspytkirtlen og øger insulinfølsomheden. De gives især, når metformin alene har virkning. Acarbose reducerer tarmens absorption af glukose, og dermed den postprandiale glukosestigning. Det bruges alene eller i kombination med metformin og anden medicin.
Hvilken medicin er tilgængelig for diabetikere i udlandet?
G.R.: I den tidlige fase af type 2-diabetes, til bekæmpelse af postprandial hyperglykæmi, er aluminider i kombination med metformin, som ikke er tilgængelige i Polen, godt. Ligesom sulfonylurinstoffer påvirker de den tidlige frigivelse af insulin fra ß-celler, øger den og virker kort og hurtigt. II modsætning til sulfonylurinstoffer forårsager alinider ikke sukkerdråber mellem måltider eller på tom mave. Der er også glitazoner, som også er utilgængelige i Polen, som øger virkningen af insulin i muskel- og fedtvæv, forbedrer glukosetransport til celler og lipidmetabolisme, takket være hvilket insulinresistens reduceres, sukker falder, og parametrene for lipidmetabolisme er også forbedret. Eventuelle kontraindikationer vurderes dog altid, da undersøgelser har vist, at denne gruppe lægemidler har en negativ effekt på risikoen for hjerteanfald, samt forværring af symptomer på hjertesvigt eller knogleskørhed. Glitazoner er indiceret i kombination med metformin eller andre lægemidler, men ikke med insulin. De inkretinlægemidler, der er nævnt i begyndelsen (kan fås hos os, men ikke refunderes), der virker på samme måde som tarmhormoner, er meget lovende. De har en lav risiko for hypoglykæmi og har en beskyttende effekt på ß-cellerne i bugspytkirtlen. Den seneste forskning viser, at nogle type 2-diabetikere, der allerede er begyndt at bruge insulin, kan skifte til en kombination af to orale lægemidler - metformin og det nye lægemiddel saxagliptin, blot fra gruppen af de såkaldte inkretinmedicin
Kan diabetes behandles godt med piller alene?
G.R.: I behandlingen af denne sygdom er livsstilsændringer førsteprioritet: ændringer i kost og regelmæssig fysisk aktivitet, efterfulgt af farmakologisk behandling. Kost og motion bliver ofte overset af både diabetologer og patienter. Derfor skal det hele tiden understreges, at der ikke er anden mulighed for god diabeteskontrol, end kombineret brug af passende kost, motion og farmakologi. Det gælder type 2-diabetes, som er 80 pct. tilfælde af denne sygdom. Det ser ud til, at patienten efter nogen tids behandling med tabletter - kortere, hvis behandlingen ikke styres godt - skifter til insulin. Norm alt permanent, når dårlig behandling har resulteret i "udbrændthed" af insulinproducerende celler. I fuldstændig fravær af endogen insulin er tabletter ikke tilstrækkelige og skal tilføres udefra. Men der er også midlertidige skift til insulin, fx som forberedelse til operation, alvorlig sygdom, fx lungebetændelse, hjerteanfald og den tilhørende store stress for kroppen. Du skal derefter give insulin, da sukkerarterne vil stige hurtigt. Også, hvis en diabetisk kvinde behandlet med oral medicin bliver gravid, skifter hun til insulin.
Ved hvilket blodsukkerniveau skal du skifte fra tabletter til insulin?
G.R.: Med dårlig diabeteskontrol, som kommer til udtryk ved dårlige sukkerniveauer i nogen tid eller en stigning i procentdelen af det langsigtede kompensationsindeks - som er glykeret hæmoglobinHbA1c - eller hvis der opstår komplikationer. Grænsen er HbA1c - 7 procent. Tidligere anså det polske diabetesselskab 6,1 procent for normen, men i dag ved vi, at det ofte fører til hypoglykæmi at skrue op for dette resultat. I mange lande mener man, at det ikke nytter at reducere dette forhold for meget, fordi dette - på grund af hypoglykæmi - bringer mere skade end gevinst. Men når HbA1c forbliver over 7 %, er insulin påkrævet.
Tilbydes yngre mennesker at skifte til insulin hurtigere?
G.R.: Det er kendt, at den bedste medicin til unge udover kost og motion er der insulin. Hvis korrektion ikke opnås med oral behandling, bør den ikke fortsættes, før der opstår komplikationer. Vi skal afgøre, hvor stor en del af patientens egen insulinproduktion er. Nogle gange skal man tage højde for insulinresistens, for med den er insulin trods høj produktion ikke nok; med en vægt på 70 kg ville den givne mængde egen insulin være tilstrækkelig, men med en vægt på 120 kg bør der gives yderligere insulin. Med hensyn til alder - ældre mennesker har ofte komplikationer, hvoraf den farligste er nyresvigt. Dette er en indikation for et skift til insulin. Der har for nylig været en del debat om, hvorvidt du kan tage metformin ved nyresvigt. I øjeblikket menes det, at det ikke kan tages - enhver skade på nyrerne, et fald i glomerulær filtration bør være en indikation for patienter med diabetes at skifte til insulin.
Hvis der er komplikationer, betyder det, at patienten blev behandlet dårligt?
G.R.: Patienten tænker ofte at lægen er ansvarlig for komplikationerne, men lægen er kun hans rådgiver. Uanset hvad patienten spiser eller tager medicin regelmæssigt, træner han regelmæssigt - det er hans sag. Desværre er komplikationer almindelige. Og derfor er det nødvendigt at tjekke meget nøje, om det er tilladt at give stoffet gennem munden eller insulin med det samme. Det er måske ikke nok at behandle diabetes med kost, motion og p-piller alene. Men det mest almindelige er det sene svigt af sulfonylurinstofpræparaterne, og så skal ekstern insulin tilføjes.
Og så skifter du fra piller til insulin?
G.R.: Jeg gør det som følger. Jeg overbeviser patienten om at bruge insulin, jeg giver ham en langtidsvirkende insulin en gang om dagen inden jeg går i seng - en langtidsvirkende analog eller NPH insulin. Der er forskellige kure - afhængig af fastende blodsukkerniveau - metoder til indstilling af afteninsulindosis, jeg giver ikke mere end 10-14 enheder i starten. Jeg ser på sukkerarterne og justerer dosis derefter. Hvis jeg vurderer, at behandling med oral medicin ved tilstedeværelse af eksisterende komplikationer ikke længere er mulig, skifter jeg til behandling med insulin alene. Jeg mærker glykeret hæmoglobin til hundrededøgn - hvis der ikke er bedring, justerer jeg dosis.
Hvor lang tid tager oral behandling i gennemsnit?
G.R.: Dette blev vurderet i POLDIAB-undersøgelsen, som fandt, at denne periode er 10-12 år. Men jeg har patienter behandlet or alt i 20 år
Hvad synes du om tendensen til insulinbehandling så tidligt som muligt?
G.R.:Dette er resultatet af glukotoksicitet - hvis dit sukkerniveau er højt, skal du reducere det så hurtigt som muligt. Da prof. Berger var leder af European Diabetes Research Society, han mente, at diabetes kun skulle behandles med insulin. Tendensen var denne - lad os skifte til insulin så tidligt som muligt, lad os ikke vente på komplikationer, men komme dem i forkøbet. Lad os starte med insulinbehandling for at reducere sukker hurtigt, så dette høje niveau ikke skader kroppen så meget som muligt. Og så, når blodsukkerniveauet er udjævnet, skal du overveje, hvad du skal gøre, og skifte til tabletter eller insulin med det samme.
Insulin er en velsignelse, men patienterne forsvarer sig mod det. Hvorfor sker det?
G.R.: Forskning blandt patienter og min egen erfaring viser, at mange af dem er bange for at bruge insulin, herunder . af frygt for hypoglykæmi. En international undersøgelse (GAPP, 2010) viste, at så mange som 67 % af mennesker frygter hypoglykæmi. patienter. Dette er en af de vigtigste grunde til at springe insulindoser over eller ikke bruge det som foreskrevet af din læge. Ofte, når jeg siger til patienten: vi skifter til insulin, forsvarer han sig selv. Så giver jeg ham en recept på en hvid stok, og han spørger: hvorfor har jeg brug for denne stok? Jeg siger: uden insulin bliver du blind. Så går han med til at tage den. Men kun i to uger, på forsøgsbasis. Den kommer efter to uger og meddeler: Jeg vil ikke have piller, jeg har det endelig godt. Inden da stod jeg op fem gange om natten for at tisse, jeg havde ikke kræfter til noget, jeg tabte mig. Nu har jeg ingen tørst, jeg har ikke hyppig vandladning, jeg er stærk. Det generer mig lidt, svier, holder styr på timerne, men overordnet er min livskvalitet blevet bedre, så jeg går ikke tilbage til pillerne. Så forsøget på at tage insulin til en test, så patienten kan se, at han har det godt, efter at det er lykkedes
Patienten er bange for hypoglykæmi, men også svien og ubehag. Hvad er lægen bange for?
G.R.: Vi er mere bange for hypoglykæmi med oral medicin end med insulin. Hypoglykæmi med langtidsvirkende lægemidler er meget farlig og ofte dødelig. Efter insulin går hypoglykæmi hurtigt over. Dette er især vigtigt i tilfælde af nyresvigt. Indgiver vi så for eksempel et sulfonylurinstof, så skal et par dage indgives intravenøst med glukose, så patienten ikke dør. Næsten alle syge mennesker vil give det til insulinJeg kan klare mig med lavt sukkerindhold. Hospitalsindlæggelse er nødvendig med oral medicin, især hos en ældre person.
dok. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński er grundlæggeren af Diabetic Foot Diabetes Clinic. Dette overregionale
og multidisciplinære kontor opererer på det uafhængige offentlige centrale undervisningshospital i Warszawa på ul. Banach (blok F).
Terapi afhænger af typen af diabetes
- Ved type 1-diabetes bestårbehandling i at følge en speciel diabetisk diæt, dygtigt doseret fysisk anstrengelse og injicere insulin flere gange om dagen. Enhver oral medicin, som er i overensstemmelse med produktets egenskaber på indlægssedlen, er kontraindiceret
- Ved behandling af type 2-diabetes reducererorale antidiabetiske lægemidler (hypoglykæmiske lægemidler) insulinresistens og glukoseabsorption fra mave-tarmkanalen og øger insulinsekretionen.
"Zdrowie" månedligt