Højt kolesteroltal er let at undervurdere, fordi det ikke forårsager nogen symptomer i lang tid. Vi kan leve med ham i årevis og ikke vide det. Indtil det er for sent. Derfor er det så vigtigt at teste kolesteroltal, især LDL, ved enhver mulig lejlighed - siger prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, kardiolog, leder af afdelingen for forebyggende kardiologi og lipidologi, Medical University of Łódź, formand for det polske lipidologiske selskab.
Professor, LDL-kolesterol kaldes nogle gange polakkernes tavse dræber. Hvor meget sandhed er der i dette ordsprog?
Desværre en masse. Tager vi for eksempel den undersøgelse i betragtning, som vi offentliggjorde sidste år, baseret på det globale register over Global Burden of Disease, viser det sig, at hjerte-kar-sygdomme er den største dræber i verden, ansvarlig for 40-50 pct. dødsfald.
Statistik viser, at 75 pct. af disse dødsfald skyldtes hjerte-kar-sygdomme af aterosklerotisk oprindelse. Når vi taler om åreforkalkning, er det værd at indse, at kolesterol er nøgleelementet i den aterosklerotiske plak. Så han er bestemt en tavs morder, ikke kun af polakker.
Og hvorfor "stille"?
Fordi du kan leve med meget høje niveauer af LDL-kolesterol i årevis, og over tid vil du ikke få nogen symptomer, der tyder på det. Man kan derfor sige, at det er den mest snigende sygdomsfaktor i kardiologien. Jeg kan huske, at da jeg stadig var en ung læge, sagde vi ofte, at hypertension var sådan en tavs dræber. I diskussioner med patienterne understregede vi kraftigt behovet for at være opmærksomme på specifikke symptomer såsom hovedpine, hjertebanken, rødmen i ansigtet og generel utilpashed - og rådede dem til altid at tage deres blodtryk, når dette sker.
Der er ingen sådanne symptomer i tilfælde af højt kolesteroltal. Og hvis der er åndenød, nedsat træningstolerance, brystsmerter eller smerter i lemmerne i forbindelse med perifer arteriel sygdom, er det et signal om, at åreforkalkning allerede er meget fremskreden. Derfor er det så vigtigt regelmæssigt, ved enhver mulig lejlighed, at måle kolesteroltal, især LDL-kolesterol, fordi det er meget prædiktivt i forhold til forskellige komplikationer af sygdommen.hjertekarsygdomme og dens konsekvenser
Hvorfor er åreforkalkning så farlig?
Aterosklerose er en kronisk inflammatorisk sygdom i arterierne. Når inflammatoriske celler og kolesterol begynder at opbygges i deres vægge, begynder plak at dannes, og blodgennemstrømningen gennem disse kar bliver mere og mere forstyrret. Hvis patienten efterlades ubehandlet, bliver pladen tykkere og tykkere, hvilket får arterien til at indsnævre eller endda lukke, før eller siden.
Det sted, hvortil blodet forsyner dette kar, er iskæmisk, hvilket kan resultere i myokardieinfarkt, slagtilfælde, kritisk iskæmi i underekstremiteterne. Hvis en ung person får et hjerteanfald, som ikke udvikler kollateral cirkulation som følge af okklusion af karlumen, hvilket ville give mulighed for en erstatningsblodforsyning til det pågældende organ, kan han eller hun være dødelig. På den anden side har et hjerteanfald hos ældre ofte alvorlige komplikationer, for eksempel kan det føre til hjertesvigt.
I Polen har vi allerede næsten halvanden million mennesker med hjertesvigt. Derfor bør vi på alle stadier gøre alt for at identificere lipidforstyrrelser tidligt og behandle dem tidligt, for hvis vi behandler dem ordentligt, intensivt og sænker niveauet af LDL-kolesterol betydeligt, opnår vi gode resultater.
Vi har en regel om, at jo lavere jo bedre og jo før jo bedre - det vil sige, jo lavere koncentrationen af LDL-kolesterol er, og jo hurtigere dette opnås, jo større er fordelene. Men ikke kun det: Jo længere vi bliver i et terapeutisk formål, jo bedre. Dette kan resultere i regression, med andre ord, en reduktion i volumen af den aterosklerotiske plak og en recession af aterosklerosen. Undersøgelser viser, at mindst fem år på et terapeutisk mål reducerer risikoen for enhver kardiovaskulær hændelse med 25 %.
I årenes løb var den største fejl, lægerne begik, at de forsømte det forhøjede LDL-kolesterol hos deres patienter, fort alte dem, at de ikke skulle bekymre sig og ordinerede dem en diæt i stedet for medicin. Desværre er kosten i de fleste tilfælde ineffektiv, fordi kolesteroltallet hos mange mennesker er så højt, at en sund livsstil, det vil sige kost, motion eller vægttab, ikke længere er tilstrækkelig. Så skal du starte behandlingen hurtigst muligt, for langvarigt højt kolesteroltal er en selvstændig risikofaktor for komplikationer som hjerteanfald, slagtilfælde, hjerte-kar-død, pludselig hjertedød, iskæmi, det kan også give hjerterytmeforstyrrelser og mange, faktisk alle mulige komplikationer hjertesygdom
Det siges nogle gange, at der ses for højt kolesterol på benene eller på huden. Detteikke?
Absolut. Der er to typer af sådanne ændringer. Smerter i lemmerne kan være af meget forskellig karakter, mens stærke bensmerter, der opstår under træning, gang og den såkaldte claudicatio intermittens, det vil sige behovet for at hvile under gang, fordi smerterne så aftager, er et meget karakteristisk symptom på symptomatisk perifer åreforkalkning, ofte som følge af højt LDL-kolesterol
Sådan smerte bør aldrig tages let på, da den kan skyldes den gradvise indsnævring af arterierne, der leverer blod til underekstremiteterne. I en sådan situation er det nødvendigt med en Doppler-ultralydsundersøgelse af underekstremiteterne, som vil vise, om det er et symptom på åreforkalkning eller smerterne er relateret til innervation eller gigtsygdomme. Kolesterolaflejringer, de såkaldte gule totter, de kan også samle sig i huden, på øjenlågene, i hændernes interfalangeale sener eller akillessener samt på knæene – men hvis vi kan se det, er det et tegn på, at niveauet af LDL-kolesterol er meget høj, og den er meget, meget lang.
På dette tidspunkt bør vi umiddelbart tænke på, at vi måske har at gøre med familiehyperkolesterolæmi, dvs. en genetisk betinget sygdom, hvori, hvis moderen er syg, vil hvert andet barn også være sygt - at arve det, er fordi lige så meget som 50 pct. muligheder. En person med sådanne ændringer bør se en læge så hurtigt som muligt og få lavet kolesterolprøver. Heldigvis observerer vi i dag i statinernes tidsalder mindre og mindre en sådan typisk ophobning af kolesterol i senerne eller lige under huden, selvom der selvfølgelig stadig er sådanne patienter, især i mindre byer, hvor ikke kun patienterne ikke er opmærksomme på det, men ofte, desværre, også læger, der symptomer ignorerer. I mellemtiden er dette symptomer, der er meget patognomoniske for forekomsten af familiær hyperkolesterolæmi, med andre ord - deres påvisning hos en patient er ofte nok til at stille en nøjagtig diagnose.
Antag, at en patient har lavet tests, og resultatet viser, at hans LDL-kolesterolniveau er alt for højt. Hvad kunne have fået ham til at nå et sådant niveau?
Der er to primære årsager. Den første, primære, er genetisk bestemt - den allerede nævnte familiehyperkolesterolæmi, når et barn fødes med et forhøjet LDL-kolesterolniveau og har det hele livet. I dette tilfælde er tidlig diagnose og den hurtigst mulige implementering af ikke-farmakologiske foranst altninger og behandling af stor betydning, fordi takket være dette har en sådan person en chance for et norm alt, langt liv og undgår alle komplikationer relateret til denne sygdom. I løbet af familiær hyperkolesterolæmisymptomer som myokardieinfarkt eller slagtilfælde viser sig hurtigere end hos raske mennesker - selv i 2-4 årtier af livet - iskæmisk hjertesygdom opstår meget oftere end hos mennesker uden denne sygdom, som kan vise sig bl.a. ved træningsintolerance og brystsmerter. Risikoen for død er også højere.
Den anden årsag til for højt LDL-kolesterol er sekundær - det er oftest en uhensigtsmæssig, for fed diæt, nogle gange også følgesygdomme eller medicin. Norm alt indtager vi dog for meget fedt sammen med maden – kroppen er ikke i stand til at omsætte dem, og overskuddet ophobes forskellige steder, herunder desværre i arterierne og kranspulsårerne, hvilket fører til endotelskader og dannelse af aterosklerotisk plak.
Så hvem skal have blodprøver for højt kolesteroltal? Er tynde mennesker også?
I princippet bør alle lave sådanne tests, og kropsform eller vægt er ligegyldigt her. Alle kan lide af familiær hyperkolesterolæmi. Vores observationer viser, at personer uden fedme eller overvægt, uden diabetes eller andre risikofaktorer, ofte regelmæssigt dyrker sport, har denne sygdom meget oftere. De ved måske ikke, at de er genetisk disponerede for at have høje LDL-kolesterolværdier. Hvad angår den generelle befolkning, bør især personer over 40 have deres LDL-kolesterolniveau vurderet mindst en gang om året for at se, om der er behov for en intervention.
Især at vi nu har programmet Forebyggelse 40plus - ufuldkomment set fra kardiologens synspunkt, fordi det kun er totalkolesterol, der vurderes i testene, men selv resultatet af denne test kan indikere, at dybdegående diagnostik er nødvendig. Spørgsmålet om test hos patienter med allerede diagnosticeret hjerte-kar-sygdom, herunder dem efter et hjerteanfald, ser anderledes ud. Efter påbegyndelse af behandlingen får de deres LDL-kolesteroltal kontrolleret hver 4.-6. uge, indtil vi når det terapeutiske mål, og derefter hver sjette måned.
Kan højt LDL-kolesterol behandles effektivt?
Selvfølgelig er der en hel del stoffer, og jeg håber, der vil være mere om et øjeblik. Disse er hovedsageligt statiner. Men desværre bruger vi dem ikke i passende doser - de højeste doser af statiner i Polen bruges af mindre end fem procent af patienterne, hvilket er en kæmpe fejl, fordi behandling af for højt LDL-kolesterol ikke er så effektiv, som den kunne være. . Desuden mangler en sådan behandling ikke kun i Polen
Derfor understreger vi i de polske retningslinjer for behandling af lipidlidelser kraftigt behovet for brugoptimale, maksim alt tolererede doser af statiner af patienten. For at nå det terapeutiske mål får patienterne også ordineret ezetimibe, et meget effektivt lægemiddel, som med 15-20 pct. sænker niveauet af LDL-kolesterol ved at hæmme reabsorptionen af kolesterol fra tarmene og galden. Der er også en ny generation af lægemidler, herunder PCSK9-hæmmere, som hæmmer PCKS9-proteinet involveret i kolesterolmetabolismen, og de kan til gengæld reducere LDL-kolesterolniveauet med op til 60 procent.
Bempedia-syre vil dukke op om et øjeblik, som er et prodrug - det er inaktivt i musklerne og bliver kun aktivt i leveren, hvilket er ekstremt vigtigt ud fra et synspunkt om postatin-bivirkninger - primært relateret til muskler . Dette lægemiddel er effektivt til at sænke LDL-C kolesterol med op til 20% og er sikkert - det kan være yderst nyttigt. Tredobbelt terapi med bempediasyre i kombination med et statin og esimib kan endda give os en reduktion på 70 procent i LDL-kolesterol. I tilfælde af patienter med meget høj eller ekstrem risiko, fx med familiehyperkolesterolæmi eller efter et hjerteanfald, kan triple statinbehandling i den højeste dosis, esimibe og PCSK9-hæmmere sænke LDL-kolesterolniveauet med op til 85%.
Det er en virkelig utrolig mulighed for effektiv terapi for over 90 procent. patienter, selvom der selvfølgelig er tilfælde af homozygot familiær hyperkolesterolæmi, hvor det initiale LDL-kolesterolniveau når 500, 600 eller 1000 mg/dl, og så bruger vi ofte LDL-aferese, som er en mekanisk metode til at fjerne LDL-partikler fra serumet.
Så vi har en rigtig stor gruppe af lægemidler, selvom på grund af tilskudsbestemmelserne desværre ikke alle patienter kan bruge dem, men vi kæmper konstant for det.
Hvad med for lavt LDL-kolesterol? Er han også farlig?
Nej. Patienter behandlet med tripelterapi kan opnå meget lave niveauer af LDL-kolesterol, det laveste jeg har observeret hos en patient var 8 mg/dL. Der er ingen data, der forbinder meget lave LDL-kolesterolværdier med langsigtede komplikationer. Alle de data, vi har til rådighed, indikerer tydeligt, at ekstremt lavt LDL-kolesterol er sikkert, der er ingen progression af åreforkalkning og ingen bivirkninger.
Der har på det tidspunkt været rapporter om, at for lave LDL-kolesterolniveauer kan øge risikoen for hæmoragisk slagtilfælde, men der er ingen bevist årsagssammenhæng for denne komplikation. Der er en sammenhæng mellem behandling med meget høje doser af statiner og nye tilfælde af diabetes mellitus, men en fordel ved at reducere kardiovaskulære hændelserforbundet med statinbehandling er fem gange større end risikoen for nye tilfælde af diabetes
Der er heller ingen bekræftelse af sammenhængen mellem statiner og neurokognitive lidelser, hvilket også ofte diskuteres. Til gengæld har vi for andre demensrelaterede lidelser og Alzheimers sygdom meget gode data, som bekræfter, at lave LDL-kolesterolværdier har en meget positiv effekt på symptomerne forbundet med disse sygdomme.
Er det muligt at sænke kolesteroltal uden medicin?
Behandling af hyperkolesterolæmi er altid kombineret behandling, og ikke-farmakologiske metoder er en del af det, de er altid en del af behandlingen, fordi behandling af lipidlidelser altid er kombineret behandling. Bundlinjen er en livsstilsændring, der i sidste ende kan sænke LDL-kolesterolet med omkring 20-25 procent. Her er det vigtigste en diæt med lavt kolesterolindhold og fedtfattigt, nødvendigvis velafbalanceret, men ikke restriktiv, fordi restriktive diæter, der har været brugt i lang tid, undtagen i sjældne tilfælde, er meget sundhedsskadelige.
Kvaliteten af fedtstoffer er meget vigtig i kosten - de bør primært være flerumættede fedtstoffer. Indholdet af mættede fedtsyrer bør ikke overstige 7% - jo lavere jo bedre. Undgå moderigtige diæter, for de er ofte simpelthen usunde. En ordentlig kost kan sænke kolesterolet med op til 12 procent. En anden brik i puslespillet er regelmæssig træning, som kan sænke LDL-kolesterol med omkring 5-7 procent, det sænker også triglycerider, inflammation og øger niveauet af "godt" HDL-kolesterol.
Vægttab er et vigtigt element i stilændringen, som er ekstremt vigtig i behandlingen af lipidforstyrrelser. At følge disse terapeutiske anbefalinger kan sænke LDL-kolesterolniveauet med 20-25%, dvs. hvis testresultatet er omkring 140 mg/dL, og det terapeutiske mål er 115 mg/dL, er der en chance for, at det er tilstrækkeligt at ændre din livsstil. Desværre er lægemiddelfri LDL-sænkning kun vellykket hos én ud af fem patienter, da kun én ud af fem følger disse livsstilsændringer. Dette gælder især for mennesker i 30'erne, 40'erne og 50'erne, som føler sig sunde og forhøjet LDL betyder ikke meget for dem. Så er det nødvendigt at inkludere medicin eller nutraceuticals - afhængigt af situationen og kardiovaskulær risiko
Endelig kan jeg ikke lade være med at stille dette spørgsmål: smør eller margarine?
Diskussionen om dette emne har stået på i årevis. Smør er bestemt bedre, fordi margarine er et forarbejdet produkt. Men når du vælger smør, så lad os læse etiketterne. Lad os vælge et produkt, wsom er så få mættede fedtsyrer som muligt og så mange flerumættede fedtsyrer som muligt
Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, specialist inden for kardiologi og lipidologi
Leder af afdelingen for forebyggende kardiologi og lipidologi, Medical University of Lodz, grundlægger og formand for Polish Lipidology Society, generalsekretær for European Society for Atherosclerosis Research (EAS), grundlægger og præsident for International Lipid Expert Panel, grundlægger af Lipid and Blood Pressure Meta-Analyse Collaboration (LBPMC) Group - en gruppe på over 150 globale eksperter, hvis mål er at studere de vigtigste spørgsmål inden for lipidforstyrrelser, hypertension, ernæring og kardiovaskulær risiko.