Medicinsk dokumentation, opbevaret i elektronisk eller papirform, består af individuel og kollektiv dokumentation
Når du taler og skriver om dokumentation, er det værd at huske:
1) individuel dokumentation - vedrørende individuelle patienter, der bruger sundhedsydelser;
2) kollektiv dokumentation - henviser til alle patienter eller specifikke grupper af patienter, der bruger sundhedstjenester
Det er værd at bemærke, at den individuelle dokumentation omfatter:
1) individuel intern dokumentation - beregnet til behovene hos den enhed, der leverer sundhedsydelser
2) ekstern individuel dokumentation - beregnet til behovene hos en patient, der bruger sundhedsydelser leveret af enheden.
Intern individuel dokumentation
I den interne individuelle dokumentation skrives der om udstedelse af den eksterne individuelle dokumentation, eller der er vedhæftet kopier heraf. Hver side af den enkelte dokumentation opbevaret i papirform er markeret med mindst patientens for- og efternavn. Ved udskrift af individuel dokumentation opbevaret i elektronisk form, er hver side af udskriften mærket med mindst patientens for- og efternavn.
Hvis det ikke er muligt at fastslå patientens identitet, er dokumentationen markeret med "NN", med angivelse af årsag og omstændigheder, der forhindrer identifikation. Den interne individuelle dokumentation omfatter kopier af den dokumentation, som patienten har fremlagt, eller de oplysninger, der er indeholdt heri, er vigtige for diagnosticering, behandling eller sygepleje. Et dokument inkluderet i den individuelle interne dokumentation kan ikke fjernes fra den.
Sundhedsudbyderen leverer medicinsk dokumentation
1) enheder, der leverer sundhedstjenester, hvis denne dokumentation er nødvendig for at sikre kontinuiteten i sundhedstjenesterne;
2) offentlige myndigheder, National He alth Fund, organer for selvstyre for læger og nationale og provinsielle konsulenter, i det omfang det er nødvendigt for disse enheder til at udføre deres opgaver, især kontrol og tilsyn;
3) invalidepensionsmyndigheder og teams til bedømmelse af invaliditet, wforbindelse med de sager, de fører;
4) enheder, der fører registre over medicinske tjenester, i det omfang det er nødvendigt for at føre registrene;
5) forsikringsselskaber, med patientens samtykke;
Den enhed, der leverer sundhedsydelser, opbevarer lægejournaler i en periode på 20 år fra udgangen af det kalenderår, hvor den sidste indtastning blev foretaget, bortset fra:
1) lægejournaler i tilfælde af en patients død som følge af legemsbeskadigelse eller forgiftning, som opbevares i 30 år fra udgangen af det kalenderår, hvor dødsfaldet indtraf;
2) Røntgenbilleder opbevaret uden for patientens medicinske dokumentation, som opbevares i en periode på 10 år, regnet fra udgangen af det kalenderår, hvor billedet er taget;
3) henvisninger til undersøgelser eller lægeordrer, som opbevares i en periode på 5 år fra udgangen af det kalenderår, i hvilket den ydelse, der er genstand for henvisningen eller ordren, blev leveret;
4) lægejournaler vedrørende børn under 2 år, som opbevares i en periode på 22 år.
Efter udløbet af opbevaringsperioderne ødelægger den enhed, der leverer sundhedsydelser, den medicinske dokumentation på en måde, der forhindrer identifikation af den patient, den vedrører.
Efter udløbet af opbevaringsperioderne skal bestemmelserne udstedt i henhold til art. 5 sek. 2 og 2b i denne lov.
Derefter gøres arkivmaterialet tilgængeligt for organisatoriske enheder og borgere (f.eks. familiemedlemmer til den person, hvis lægejournaler er blevet arkiveret) og med henblik på videnskab, kultur, teknologi og økonomi. Det er gratis at give adgang til arkivmateriale til ovennævnte behov.
Retsgrundlag:
Lov af 14. juli 1983 om de nationale arkivressourcer og arkiver (Journal of Laws of 2011, nr. 123, punkt 698 og nr. 171, punkt 1016), Lov af 6. november 2008 om patienters rettigheder og patientrettighedsombudsmanden (Journal of Laws of 2012, punkt 159 som ændret)