Knoglemarvstransplantation er den mest effektive metode til behandling af leukæmi. En sund knoglemarv administreret til en patient genopretter hæmatopoietisk væv i patientens krop. Men det, der er brug for, er en knoglemarvsdonor - en mand, der frivilligt er villig til at gennemgå en ikke-kompliceret medicinsk procedure. Hvad er indikationerne for en knoglemarvstransplantation? Hvordan forløber proceduren? Hvilke komplikationer kan opstå?

Knoglemarvstransplantationer en procedure, der udføres på et hospital, der involverer transplantation af hæmatopoietiske stamceller. Deres opgave er at genopbygge patientens hæmatopoietiske system, beskadiget i løbet af en ikke-neoplastisk eller neoplastisk sygdom

Hæmatopoietiske stamceller kan fås ikke kun fra knoglemarv, men også isoleret fra perifert blod eller navlestrengsblod.

På grund af oprindelsen af ​​de indsamlede celler er der 3 typer transplantation:

  • autogen transplantation(donoren af ​​stamcellerne er patienten selv)
  • syngenisk transplantation(dvs. isogen, når donoren af ​​stamcellerne er patientens identiske tvillingebror)
  • allograft(donoren af ​​stamceller er en ikke-beslægtet eller beslægtet person, men ikke modtagerens identiske tvilling)

Knoglemarvstransplantation: typer

Inddeling af knoglemarvstransplantationer i henhold til oprindelsen af ​​det transplanterede materiale:

AUTOGEN (auto-HSCT, autohæmatopoietisk stamcelletransplantation)

Dette er en procedure, der involverer transplantation af patientens egne hæmatopoietiske stamceller, taget fra ham før brug af myelosuppressiv behandling, det vil sige ødelæggelse af knoglemarven

Fordele ved autograft:

  • giver mulighed for at bruge myeloablativ behandling med brug af meget høje doser kemoterapi eller strålebehandling; effekten af ​​en sådan terapi er fuldstændig, irreversibel ødelæggelse af knoglemarven, hvori den neoplastiske proces finder sted; en sådan terapimodel er fordelagtig hos patienter, der kæmper med tilstande, der er tilbøjelige til høje dosercytostatika
  • lav risiko for alvorlige komplikationer efter transplantation; graft versus host disease (GVHD) ses ikke, da patienten er transplanteret med sine egne blodproducerende stamceller, der er opnået tidligere
  • ingen risiko for transplantatafstødning, fordi patientens eget væv er transplanteret
  • intet behov for immunsuppressiv behandling efter transplantation
  • den øvre aldersgrænse for modtagere er 70 år, mens den endelige kvalifikation til proceduren ikke kun tager hensyn til patientens alder, men også hans almene tilstand, tilstedeværelsen af ​​følgesygdomme og udviklingen af ​​den neoplastiske sygdom

Ulemper ved autograft:

  • en behandlingsmetode, der anvendes til patienter med lavmasse- og lavstadie neoplastiske tumorer - ellers er der risiko for utilstrækkelig udrensning af det transplanterede materiale fra neoplastiske celler og utilsigtet re-implantation, hvilket kan resultere i gentagelse af sygdommen
  • ingen positiv graft versus leukæmi (GvL) respons
  • der er høj risiko for tilbagefald (ca. 45%)

ISOGEN (SYNGENISK) TRANSPLACING

Denne procedure er baseret på transplantation af hæmatopoietiske stamceller fra hans tvillingebror til patienten. Det er meget vigtigt, at søskende er genetisk identiske, dvs. de skal komme fra en tvillingegraviditet (homozygot).

ALLOGEN OMPLACERING (allo-HSCT)

Dette er en procedure, hvor transplantationen kommer fra en person, som ikke er patientens enæggede tvilling. Stamcelledonoren skal være kompatibel med modtageren for HLA-antigener, kan være relateret til dem eller ikke.

I øjeblikket udføres langt de fleste transplantationer ved hjælp af materiale indsamlet fra ikke-beslægtede donorer.

Fordele ved allogen transplantation:

  • muliggør brug af tidligere kemo- eller radioterapeutisk behandling i doser, der vil forårsage fuldstændig ødelæggelse af den syge knoglemarv, svarende til autograft
  • knoglemarv fra en rask donor er transplanteret, så der er ingen risiko for kontaminering af transplantatmaterialet med neoplastiske celler og tilbagefald af sygdommen
  • der kan være en gunstig graft versus leukæmi (GvL) respons
  • der er en lille risiko for tilbagefald (ca. 10%)

Ulemper ved Allograft:

  • udført på personer op til omkring 60 år
  • På grund af transplantation af fremmede væv og celler taget fra en donor, kan modtagerens organisme udvikle livstruende komplikationer; så mange som 10-30 % af patienterne, der gennemgår proceduren, viser bivirkninger, som først og fremmest omfatter graft versus host sygdom (GvHD) eller opportunistiske infektioner
  • det kan være svært at finde en matchende donor
  • På grund af transplantation af fremmed væv er der risiko for afstødning
  • behovet for immunsuppressiv behandling efter transplantation

Knoglemarvstransplantation: donorudvælgelse

Donorudvælgelse til allogen knoglemarvstransplantation vedrører det store histokompatibilitetskompleks (MHC), som omfatter mange gener, der koder for humane leukocytantigener (HLA).

Korrekt donorudvælgelse er afgørende for procedurens succes. Ellers er der stor sandsynlighed for mange livstruende komplikationer, såsom graft versus host sygdom (donorceller genkender modtagerens væv som fremmede og ødelægger dem), eller afvisning af transplantationen.

Det er værd at bemærke, at:

  • ingen blodgruppekompatibilitet er påkrævet mellem donor og modtager
  • der er ingen aldersgrænse, over hvilken du ikke kan donere hæmatopoietiske stamceller
  • transplantationsmodtageren og donoren behøver ikke at være af samme køn, der er ingen kontraindikationer for at transplantere en kvindes knoglemarv til en mand og omvendt

Norm alt er knoglemarvsdonoren en beslægtet person, oftest patientens søskende, fordi der er størst chance for fuld HLA-overholdelse hos modtageren.

I en situation, hvor der ikke er fundet nogen antigen-kompatibel familiedonor for modtageren, er det nødvendigt at begynde at søge efter en ikke-beslægtet donor. Dette er muligt takket være det globale register over frivillige, der har erklæret sig parate til at donere hæmatopoietiske celler.

Knoglemarvstransplantation: forberede donoren til proceduren

Inden knoglemarven indsamles fra en donor, skal lægen være sikker på, at knoglemarven er sund, og at der ikke udvikler sig nogen infektion eller neoplastisk proces i hans krop. Kravet er at udføre:

  • detaljerede blodlaboratorietest
  • elektrokardiografisk undersøgelse (EKG)
  • røntgen af ​​thorax
  • ultralyd af bughulen

Desuden bør infektion med humant immundefektvirus (HIV), hepatitisvirus, cytomegalovirus udelukkes hos donoren.(CMV) og Epstein-Barr-virus (EBV).

Knoglemarvstransplantation: forberedelse af patienten til proceduren

Hver type hæmatopoietisk stamcelletransplantation kræver brug af lægemidler, der reducerer modtagerens immunitet, så det er vigtigt at udelukke alle mulige kilder til infektion og god almentilstand hos patienten, før proceduren påbegyndes.

Kvalifikation til transplantation bør bl.a. omfatte:

  • præcis vurdering af tumorstadiet
  • udfører detaljerede laboratorietests for at vurdere lever- og nyrefunktion
  • hjerte- og lungefunktionstest
  • for at udelukke HIV-, CMV-, EBV- og hepatitisinfektioner

Glem ikke at besøge tandlægen, gynækologen og ØNH-specialisten for et opfølgende besøg.

Knoglemarvstransplantation: høst af celler til transplantation

Hæmatopoietiske stamceller kan opsamles fra knoglemarv, perifert blod eller navlestrengsblod.

Celler fra donorens knoglemarv opsamles under operationsstuens forhold under generel anæstesi

Proceduren består i gentagne nålepunktering af donorbækkenknoglerne (nøjagtig den bageste, øvre hoftesøjle).

Tag omkring 15-20 ml/kg kropsvægt af modtageren af ​​knoglemarv, dvs. omkring 1-1,5 liter.

Kun denne mængde materiale vil indeholde den rigtige mængde stamceller til rekonstruktion af modtagerens marv (mere end eller lig med 2x106 / kg af modtagerens kropsvægt).

Knoglemarvstransplantation: indikationer for transplantation

Indikationer for hæmatopoietisk stamcelletransplantation i overensstemmelse med anbefalingerne fra European Group of Blood and Marrow Transplantation

Tumorer i det hæmatopoietiske og lymfatiske system

  • akut myeloid leukæmi
  • akut lymfatisk leukæmi
  • myelodysplastiske syndromer
  • kronisk myeloid leukæmi
  • spontan marvfibrose
  • diffust storcellet B-celle lymfom
  • Burkitts lymfom
  • kappecellelymfom
  • follikulært lymfom
  • kronisk lymfatisk leukæmi
  • T-celle lymfomer
  • Hodgkins lymfom
  • myelomatose

Solide tumorer:

  • kimcelle-neoplasmer
  • klarcellet nyrekræft
  • neuroblastom
  • kræft i æggestokkene

Ikke-kræftsygdomme:

  • aplastisk anæmi
  • natlig paroxysmal hæmoglobinuri
  • Fanconi anæmi
  • Blackfan og Diamond anæmi
  • thalasemia major
  • seglcelleanæmi
  • medfødte stofskifteforstyrrelser
  • autoimmune sygdomme (systemisk lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, blandet bindevævssygdom)
  • multipel sklerose
  • amyloidose (amyloidose)

De mest almindelige indikationer for auto- og allotransplantation

Indikationer for AUTO-HSCT

  • akut myeloid leukæmi
  • akut lymfatisk leukæmi
  • myelodysplastiske syndromer

Indikationer for ALLO-HSCT

  • plasmamyelom
  • nonhodgkin-lymfoer
  • Hodgkins lymfom

Knoglemarvstransplantation: kursus

1. etape - konditionering

Knoglemarvstransplantationsproceduren begynder med introduktionen af ​​intensiv anti-cancerterapi, som kaldes konditionering. Det har til formål at ødelægge ikke kun kræftcellerne, men også knoglemarvsmodtagerens lymfocytter, hvilket kan føre til afstødning af transplantatet.

Konditionering består i at give modtageren så høje doser af kemoterapeutiske midler eller kombineret kemoterapi med strålebehandling for at inducere irreversibel knoglemarvsdestruktion. Det er en myeloablativ behandling.

De vigtigste komplikationer ved denne terapi omfatter:

  • nedsat immunitet og modtagelighed for eventuelle infektioner
  • kvalme
  • opkastning
  • betændelse i mave-tarmslimhinden
  • forekomst af blodslag
  • hårtab

Det er vigtigt at informere patienterne om muligheden for at deponere sæd i en sædbank og nedfryse æggene, da en sådan intensiv behandling kan resultere i tab eller betydelig reduktion af fertilitet.

II fase - implantation

Stamcellerne, der indsamles fra donoren, transplanteres ind i modtageren i form af en central intravenøs infusion, dvs. ved hjælp af en punktering i en af ​​de centrale vener, der er etableret i operationsstuen.

III fase - tidlig post-transfigurationsperiode

Et typisk træk ved den tidlige post-transfusionsperiode er forekomsten af ​​pancytopeni, dvs. en reduktion i antallet af alle morfotiske elementer i blodet - erytrocytter, blodplader og leukocytter.

IV fase - knoglemarvsregenerering

Knoglemarvstransplantation: komplikationer

Graft versus host disease (GvHD)

  • akut GvHD (aGvHD)

Akut graft versus værtssygdomopstår inden for 100 dage efter transplantationen. Det skyldes et angreb fra donor T-lymfocytter, dvs. celler i immunsystemet, mod modtagerens væv.

Akut GvHD kan forsvinde eller blive kronisk. Det er værd at nævne, at dette er den førende årsag til post-transplantationsdødelighed!

På trods af valget af HLA-kompatible donorer, kan GvHD og tidlig graftafstødning forekomme, da der er mange andre antigene determinanter kodet på andre kromosomer, som ikke rutinemæssigt testes.

aGVHD er en relativt hyppig reaktion, der observeres hos omkring 40-70 % af patienterne, og derfor er det så vigtigt hyppigt at overvåge tilstanden hos patienter, der gennemgår proceduren.

Tre karakteristiske symptomer, der er typiske for en tidlig GvHD-reaktion, er blevet beskrevet:

  • hudforandringer såsom rødme, blærer, generaliseret erythrodermi
  • leverfunktionsabnormiteter, oprindeligt kun set som laboratorieabnormiteter (forhøjet alkalisk fosfatase og bilirubinniveauer)
  • vandig diarré

Forebyggelse af den akutte graft versus host-reaktion afhænger hovedsageligt af den korrekte udvælgelse af vævsdonoren i HLA-systemet

  • kronisk (cGvHD, kronisk GvHD)

Kronisk graft versus værtssygdom opstår mere end 100 dage efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation. Det forekommer hos cirka 33 % af allotransplantatmodtagere fra beslægtede donorer, men forekommer ikke hos autologe transplanterede modtagere

Donor-T-celler er ansvarlige for at udvikle denne respons hos modtagere, da de genkender modtagerens væv som fremmede og ødelægger dem.

Kronisk GvHD-sygdom påvirker mange organer, symptomerne omfatter hud- og slimhindeforandringer, sygdomme i øjne, lever, lunger samt patologier i mave-tarmkanalen.

Det er værd at nævne, at dødeligheden i forløbet af kronisk GvHD er meget lavere end i forløbet af akut GvHD. Der er en begrænset og generaliseret form for kronisk graft versus host sygdom.

  • Klassificering af kronisk sygdomstransplantation versus modtager

Begrænset kronisk GvHD
(et eller begge kriterier)

Begrænset hudinvolvering
Leverdysfunktion på grund af cGvHD
Generaliseret kronisk GvHD

Generaliseret hudinvolvering
eller
Begrænset hudinvolvering og/eller leverdysfunktion på grund af cGvHD
og
Leverhistopatologiindikerer kronisk aggressiv hepatitis, nekrose eller skrumpelever
eller
Øjenpåvirkning (Schirmer-test <5 mm)<5mm)
eller
Inddragelse af de mindre spytkirtler eller slimhinder i en biopsi læber
eller
Anfald af ethvert målorgan

Graft versus leukæmi (GvL)

Graft-versus leukæmi-reaktionen observeres hos allograft-recipienter, dvs. når hæmatopoietiske stamceller kommer fra beslægtede eller ikke-beslægtede donorer.

Det opstår på grund af indføring i modtagerens krop af celler af donorens immunsystem, T-lymfocytter og NK-celler, som genkender og ødelægger de resterende kræftceller i modtagerens krop.

Mucositis

Betændelse i mave-tarmslimhinden er den mest almindelige komplikation, der observeres hos patienter, der gennemgår knoglemarvstransplantation, forårsaget af intensiv kemoterapi før operationen.

De vigtigste symptomer er flere mundsår, kvalme, smertefulde mavekramper og diarré. På grund af stærke smerter ved synke er det vigtigt at starte parenteral ernæring

Alvorlig pancytopeni

Patienter, der gennemgår knoglemarvstransplantation, rapporterer ofte om et reduceret antal af alle perifere blodtal, dvs. røde blodlegemer, leukocytter og blodplader. Dette kan resultere i forekomsten af:

  • alvorlig, livstruende anæmi, der kræver en transfusion af RBC (koncentrerede røde blodlegemer)
  • blodkoagulationsforstyrrelser, manifesteret afhængigt af graden af ​​trombocytopeni: ekkymose, blødning, blødning fra næse eller ører
  • alvorlige bakterie-, svampe- eller virusinfektioner, der kræver administration af henholdsvis antibiotikabehandling, svampedræbende lægemidler eller antivirale lægemidler

Infektioner

På grund af nedsat immunitet er personer efter knoglemarvstamcelletransplantation mere modtagelige for bakterielle og virale infektioner samt svampeinfektioner. De hyppigst påviste patogener hos modtagere omfatter:

  • bakterier: pneumococcus,Hemophilus influenzae
  • vira: cytomegalovirus, vira fra gruppenHerpes
  • svampe:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Afvisning af transplanteret knoglemarv

Afstødning af knoglemarvstransplantationer er en alvorlig komplikation, der ses hos transplantationsmodtagereallogen, forekommer ikke hos autologe transplanterede modtagere (egen knoglemarv taget før intensiv behandling).

Dette er en situation, hvor de transplanterede hæmatopoietiske stamceller ikke begynder at proliferere og differentiere, dvs. hæmatopoiesis-processen begynder ikke.

Prognose for transplanterede patienter

Tilbagefald af sygdommen er blevet rapporteret i litteraturen meget hyppigere hos autograft-recipienter end hos allograft-recipienter. Dette skyldes sandsynligvis, at der ved egen knoglemarvstransplantation ikke blev observeret graft-versus leukæmi-reaktioner, hvis uddannelse er meget gunstig.

Kategori:

Kardiologi