Prænatal kirurgi er et relativt nyt område inden for medicin. Dens formål er at udføre kirurgi på fosteret inde i den gravide livmoder. Sådanne behandlinger redder hans liv eller giver ham en chance for at undgå alvorligt handicap efter fødslen. Der er kun få typer medicinske tilstande og fødselsdefekter, der kan behandles med prænatal kirurgiske teknikker. Valget af denne behandlingsmetode kræver en balance mellem potentielle fordele for fosteret og risikoen for komplikationer hver gang. Hvordan udføres intrauterin kirurgi? I hvilke tilfælde er de angivet? Hvad er komplikationerne?
Prænatal kirurgiellerfosterkirurgier en relativt ung gren af medicin. De første prænatale kirurgiske procedurer blev udført på dyrefostre. De muliggjorde den indledende udvikling af kirurgiske teknikker, som derefter blev brugt til behandling af menneskefostre.
Den første succesfuldeintrauterin operationblev udført af Dr. Michael Harrison i 1981 i Californien. Proceduren bestod i implantation af et særligt kateter (den såkaldte vesiko-amniotiske shunt), der muliggjorde udstrømning af urin i et foster med medfødt hydronefrose.
Siden da har der været en intensiv udvikling og forbedring af kirurgiske teknikker, hvilket gør det muligt at opnå bedre og bedre resultater, samtidig med at risikoen for komplikationer reduceres.
Listen over sygdomme, hvor brugen af prænatal kirurgi er forbundet med en forbedret prognose i forhold til at starte behandlingen først efter et barns fødsel, udvides også gradvist.
Udviklingen af fosterkirurgi går hånd i hånd med den løbende forbedring af metoderne til prænatal diagnostik. Tilgængeligheden af bedre og bedre billeddiagnostiske teknikker af fosteret muliggør tidlig og præcis diagnose af fostersygdomme
Udviklingen af prænatal diagnostik giver mulighed for gradvis indførelse af kriterier til at skelne mellem de tilfælde, hvor intrauterin intervention er gavnlig.
Prænatal kirurgi: indikationer for behandlinger
I øjeblikket diagnosticeres de fleste føtale sygdomme under prænatale undersøgelser. Du skal dog være opmærksom på, at kun nogle af dem kan og bør behandles med prænatal kirurgiske teknikker.
Interventionintrauterin behandling udføres kun, når det giver en chance for at opnå bedre resultater end implementeringen af postnatal terapi.
Hvilke sygdomme er derfor underlagt kriterierne for inklusion i denne type terapi?
- Małowodzie
For lidt fostervand er en indikation på et af de mere simple prænatale kirurgiske indgreb, den såkaldte fostervandsinfusion. Den består i at punktere fosterhulen med en speciel nål og give den en passende mængde erstatnings fostervand
Dette er en forholdsvis nem måde at forhindre alvorlige virkninger af oligohydramnios, som f.eks. lungehypoplasi (underudvikling).
Denne procedure er kun en slags symptomatisk behandling, men den giver dig mulighed for at forlænge graviditeten og øge chancen for en korrekt udvikling af fosteret
- Neuralrørsdefekter
En af de mest almindelige defekter ved prænatal kirurgi er meningeal brok, en konsekvens af spina bifida. I denne tilstand lukker rygsøjlen ikke, og efterlader rygmarven blottet og udsat for fostervandet.
Følgerne af defekten er meget alvorlige - de omfatter bl.a hydrocephalus, lammelser, forstyrrelser i nervesystemet
Lukningen af kløften udføres både på den åbne livmoder og ved hjælp af endoskopiske teknikker (se afsnit 3). Prognosen efter operationen afhænger af brokkens placering og graden af skade på rygmarven. Du skal være opmærksom på, at selvom en sådan operation reducerer virkningerne af udviklingen af defekten, garanterer den ikke fuld genopretning.
- Hjertefejl
Langt de fleste medfødte hjertefejl kræver først operation, efter barnet er født. Undtagelser for prænatal kirurgi omfatter, men er ikke begrænset til, klapdefekter såsom alvorlig forsnævring af lunge- eller aortaklappen. Operationen består i at udvide dem ved hjælp af stents - bittesmå rør, der tillader blodet at flyde.
- Urinsystemdefekter
Obstruktiv urinvejssygdom er en lidelse, hvor udstrømningen af urin er blokeret. Det resulterer i urinretention i nyrerne (hydronefrose) og oligohydramnios (fordi fostervandet dannes fra føtal urin). En kirurgisk procedure, der involverer implantation af et vesiko-amnionkateter, tillader urin at løbe væk og forhindrer nyreskade.
- Medfødt cystisk adenomatose i lungerne
Denne defekt med et kompliceret navn består i dannelsen af store cyster i lungerne, der komprimerer det normale parenkym i lungerne og hæmmer deres fysiologiske udvikling. Intrauterin behandling involverer implantation af et kateter (svarende til det foregåendeunderpunkt), hvilket tillader udstrømning af indholdet af cysten ind i fostervandshulen. Lungen får så ekstra plads, udvider sig og kan fortsætte med at udvikle sig.
- Diafragmabrok
Udviklingen af et mellemgulvsbrok får abdominale organer til at flytte sig gennem åbningen i mellemgulvet til brystet. Der er pres på hjertet, mediastinale strukturer og pladsen, hvor lungerne skal udvikle sig, er optaget.
Prænatal behandling af denne defekt involverer at placere en oppustet ballon i luftrøret, som blokerer udstrømningen af væske i lungerne. Ved at stoppe det øger lungerne i volumen, har en chance for at "skubbe væk" maveorganerne og har en bedre chance for korrekt udvikling
- Tumorer
Prænatale tumorfjernelsesoperationer udføres, når de truer det korrekte graviditetsforløb eller fosterets liv. Dette er en relativt sjælden situation.
De hyppigst opererede tumorer omfatter sakrale teratomer. Deres karakteristiske træk er rig vaskularisering. Den store mængde blod, der pumpes ind i tumorkarrene, belaster fosterhjertet yderligere og kan i ekstreme tilfælde føre til kredsløbssvigt. Sådanne tilfælde kræver kirurgisk fjernelse af tumoren
- Amniotic band syndrome
Fostervandsbåndssyndromet udgør en risiko for alvorlig deformation og endda amputation af hele lemmer eller deres distale fragmenter. Det er her stykker af fosterhinden vikler sig rundt om dele af fosteret. Prænatale kirurgiske teknikker gør det muligt at klippe båndene af og fjerne samtidig med, at fosteret udvikler sig ordentligt.
- Intrauterine blodtransfusioner
At give blod ind i føtale navlestrengsvene var en af de første prænatale behandlinger. Den vigtigste indikation for intrauterin transfusion var hæmolytisk sygdom hos den nyfødte, forårsaget af serologisk konflikt
Aktuelt tilgængelig diagnostik og forebyggelse af serologisk konflikt resulterede i en reduktion i hyppigheden af intrauterine blodtransfusioner. De er dog stadig en effektiv behandling for neonatal anæmi.
- Ste alth Team
Ved opregning af indikationer for prænatal kirurgi bør også nævnes patologien ved tvillingegraviditeter, kaldet Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS).
Denne tilstand udvikler sig i encellede graviditeter og består af forstyrrelser i placentakredsløbet. De resulterer i overdreven blodlækage til et af fostrene
"modtager"-fosteret modtager et stort beløbblodvolumen, hvilket sætter dig i risiko for at udvikle polyhydramnios og hjertesvigt. Det foster, der "donerer" blod, har for lidt af det.
Brugen af laserkoagulation (lukning) af vaskulære forbindelser giver en chance for heling i omkring 60 % af tilfældene for begge fostre, og i over 80 % af mindst et af dem.
Prænatal kirurgi - procedurens forløb og teknikker
Der er flere teknikker inden for prænatal kirurgi. Hver af dem er karakteriseret ved et forskelligt spektrum af applikationer og en forskellig risiko for postoperative komplikationer
I øjeblikket er der en tendens til at opgive omfattende kirurgiske procedurer og øget fokus på teknikkerne til føtoskopisk og minim alt invasiv kirurgi. De grundlæggende føtale kirurgiske procedurer omfatter:
- Åben livmoderkirurgi
De første prænatale operationer blev udført efter laparo- og hysterotomi (skæring af bugvæggen og livmoderen) af den gravide kvinde
Efter adgang til fosteret blev proceduren udført, derefter blev det manglende fostervand påfyldt, livmoderen blev syet og bugvæggen blev lukket. Det var en omfattende operation med risiko for flere betydelige komplikationer. I øjeblikket udføres denne type procedure sjældnere og sjældnere - den bliver gradvist erstattet af mindre invasive teknikker
De grundlæggende problemer forbundet med denne type operation omfatter en betydelig stigning i risikoen for for tidlig fødsel og behovet for at udføre et kejsersnit (både under postpartum og alle efterfølgende fødsler). Operationer, der kræver hysterotomi, udføres oftest mellem 20. og 30. graviditetsuge
- Føtoskopisk kirurgi
I lyset af omfanget og risikoen for komplikationer ved åbne livmoderprocedurer blev der søgt efter nye, mindre invasive kirurgiske teknikker.
Teknologisk udvikling gjorde det muligt at udvikle metoder til føtoskopisk kirurgi, dvs. endoskopisk kirurgi af fosteret. De gør det muligt at udføre procedurer med brug af specielle spekulationer indsat i moderens mave.
Fosteret visualiseres ved en kombination af billeder fra kameraer monteret for enden af spekulationerne og yderligere visninger fra ultralydsmaskinen
Føtoskopisk kirurgi er forbundet med en lavere risiko for for tidlig fødsel og perioperativ infektion.
Det giver også den gravide kvinde mulighed for at komme sig hurtigere.
Denne teknik kræver tilstedeværelse af passende kvalificeret personale
Du skal også være opmærksom på, at ikke alle defekter kan korrigeres endoskopisk. En af de mest almindelige anvendelser i dagføtoskopisk kirurgi er placenta blodcirkulationsforstyrrelser (f.eks. tyverisyndrom - se punkt 2).
- Nåleteknikker
De mindst invasive procedurer er indgreb udført med en nål under konstant kontrol af billeddiagnostiske tests (norm alt ultralyd). Denne teknik bruges bl.a. til opsamling eller administration af fostervand (amniocentese / amniocentese) og til intrauterine blodtransfusioner
Prænatal kirurgi - og hvad så?
Prænatal kirurgi er den eneste indgreb, der kun giver mulighed for fuld restitution af fosteret i nogle få tilfælde. Intrauterin kirurgi er meget oftere det første af mange stadier af behandlingen.
Hovedformålet med prænatale procedurer er at muliggøre graviditetsafbrydelse og forberede fosteret til yderligere behandlingsstadier
Et godt eksempel er defekter i urinsystemet, hvor prænatal implantation af et vesiko-amnionkateter er en midlertidig løsning, der muliggør en korrekt udvikling af nyrerne og forhindrer irreversible komplikationer.
Den endelige korrektion af den anatomiske defekt, som er årsagen til urinudstrømningsforstyrrelserne, foretages efter fødslen
Prænatal kirurgi - fordele vs. risici
Indikationerne for prænatal kirurgi anført i punkt 2 antyder en bred vifte af dets anvendelse i forskellige typer af medfødte sygdomme. Du skal dog være opmærksom på, at kun en del af de ovennævnte tilfælde defekter kan opereres intrauterint
Beslutningen om at kvalificere sig til en sådan procedure træffes af et team af specialister (gynækolog-fødselslæge, neonatolog, genetiker, anæstesiolog) i tæt samråd med barnets mor.
Prioriteten er altid sikkerhed og sundhedsbeskyttelse af den gravide kvinde. Det er nødvendigt med en dybdegående risikoanalyse af mulige komplikationer i både igangværende og fremtidige graviditeter
Et særligt problem er også implementeringen af prænatal kirurgiske teknikker i juvenile misdannelser, hvor det kan være en meget vanskelig beslutning at bestemme grænsen for acceptabel risiko.
Fremtiden for prænatal kirurgi
Den progressive udvikling af prænatal kirurgi genererer spørgsmål om fremtiden og retningen for dens udvikling. Vil fosteroperationer blive udført på et polsk hospital? Hvad er chancerne for, at flere og flere tilstande og fødselsdefekter vil kvalificere sig til sådanne procedurer?
Fremskridt med hensyn til udstyr og teknologi sker meget hurtigt. For at kunne udnytte dette potentiale fuldt ud er det dog nødvendigt med passende økonomiske udlæg og konstant at forbedre lægepersonalets kvalifikationer. Der er også behov for klinisk forskning af høj kvalitet, der afgørstandarder for brug af prænatal kirurgi i specifikke grupper af sygdomme
På trods af teknologiske fremskridt kræver beslutninger om kirurgisk prænatal behandling stor forsigtighed og forsigtighed. Vi leder stadig efter måder, hvorpå vi kan undgå den mest almindelige komplikation af disse procedurer, som er for tidlig fødsel.
Indtil fuldt effektive metoder til forebyggelse er udviklet, vil brugen af prænatal kirurgi forblive (med få undtagelser) begrænset til behandling af dødelige defekter.
De største udviklingsmuligheder ses i minim alt invasive teknikker, der reducerer risikoen for både maternelle og føtale komplikationer
Om forfatteren
Krzysztof BialaziteEn medicinstuderende ved Collegium Medicum i Krakow, der langsomt træder ind i en verden af konstante udfordringer i lægens arbejde. Hun interesserer sig især for gynækologi og obstetrik, pædiatri og livsstilsmedicin. En elsker af fremmedsprog, rejser og bjergvandring.
Læs flere artikler af denne forfatter